流通巨变催生“一票制”，“两票制”取消？国家医保局：“两票制”发挥着重要作用
来源：医药经济报
10月12日，国家医疗保障局发布了一批全国人大代表的建议和对全国政协委员提案的回复，其中明确回应了委员代表建议取消医疗机构药品耗材采购“两票制”的建议。
虽然，对于委员代表提出的“取消‘两票制’”具体内容尚不明确，但国家医保局态度鲜明：“两票制”发挥着重要作用。
推进“两票制”目的在于精简流通环节，治疗药品市场乱象。与此同时，带量采购政策的持续推进正加剧医药流通行业的改变。
带量采购的逻辑是，参与的生产企业将采用“以量换价”的准入模式，药品价格下降后，企业将不再需要市场推广和营销，由医保局和相应的政府部门通过配套政策承诺使用量。
随着带量采购常态化和制度化逐步深入，国家级、省级、地市级、跨区域联盟和县域医联体等多层次的带量采购格局，正在对医药流通行业产生深远影响，药品生产企业、商业流通公司、医保支付终端等正在重新构建各自的职能与位置。
不过，综合考虑目前带量采购推进的进展情况，正如国家医保局在回复函中指出，国家集采共采购294种药品，占公立医疗机构化学药和生物药年采购金额的35%，地方也探索了部分品种的集采，但是尚有大量的品种未被新的集采制度覆盖，还有些竞争不充分的创新品种、独家品种尚不能纳入集中带量采购。
不难看出，对于这些品种的商业流通，依然需要在一段时间以“两票制”作为流通渠道的监管标尺。
以“两票制”为抓手
重拳治理药品市场乱象
药品采购背后是药品流通渠道，是众多改革和管理的基础。由于历史原因，我国药品流通领域长期处于“多小散乱”的状态。药品流通链条长、流通秩序混乱，叠加违规的过票洗钱、带金销售等问题推高了药品价格。
2016年4月，国务院常务会议提出推行“两票制”改革，主要目的是治理药品流通领域乱象，减少药品流通环节，防止过票洗钱和治理不正之风，降低虚高药价，加强药品监管，保障群众用药安全。同年12月，原国务院医改办等8部门联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，推动公立医疗机构在药品采购中落实“两票制”。
实施以来，“两票制”起到了规范流通市场的作用，加快了流通领域的整合和规模化发展，是当时治理药品市场乱象的一项重要措施，为精简医药市场冗长流通环节发挥了积极作用。
据国家药监局发布《药品监督管理统计报告（2021年第四季度）》，截至2021年底，全国共有《药品经营许可证》持证企业60.97万家。其中，批发企业1.34万家。
本报告期内省及省以下监管机构共检查药品批发企业3.07万家次，发现存在违反药品经营相关管理规定行为的企业6213家次，完成整改6271家次。可见，层层加码的政策下，仍有企业不惜铤而走险“踩钢丝”。
据商务部发布的《2022年药品流通运行分析报告》，2021年全国药品流通市场销售规模稳步增长，增速逐渐恢复至疫情前水平。其中，药品批发市场销售额为20615亿元，扣除不可比因素同比增长8.65%。
随着“两票制”的推进，药品经销商经历数次洗牌，国药集团、上药集团、华润医药基本分割了药品流通的大半壁江山，曾经“多小散乱”的状况如今已经得到改观，部分省份（区、市）的流通企业洗牌效应明显。
2021年药品批发企业主营业务收入前10位
值得关注的是，药品流通链条依然需要长期持续的合规约束，各地医疗卫生领域在耗材采购、药品销售、工程承接、岗位调整等方面谋取利益的行为，依然是监管关注和违法违纪查处的重点。
就在今年2月，广西武鸣区中医医院、南宁市第九人民医院、宾阳县任命医院均存在超医保限制范围用药、部分耗材进销存不一致等问题，四川遂宁经济技术开发区威高血液透析中心有限公司存在药品耗材购销存不规范问题……在相关机构与企业仍试图绕过规则谋取利益的当下，商业流通合法合规的重要性愈发凸显。
医药流通企业格局已变
“一票制”或将加速到来？
《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》发布后，各省市不仅相继出台“两票制”的政策和要求，均明确了执行“两票制”，还明确鼓励“一票制”。
中国药品整体流通环节过多，层层加价导致药价虚高的情况开始陆续得到改善。
在全国“两票制”实行两年后，山东则成为药品政策改革的排头兵，首个将试行意见“转正”。2019年11月，山东发布了《公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案》，不仅要求全面推行“两票制”，同时提出，在医改试点城市三级甲等综合医院选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”。
就在山东相关政策落地后，全国各地多省市便开始了紧锣密鼓的行动，明确鼓励推进“一票制”，部分地区已经实施“一票制”。
2020年2月，《福建省药品集中带量采购文件》显示，中选品种的带量采购严格执行“两票制”，鼓励实行“一票制”，中选药品由医保经办机构统一代为结算货款。
同年4月，湖南医保局发布《湖南省医药采购平台医药货款在线支付结算实施细则》，其中规定，设立结算监管账户，账户专项用于监管医疗机构通过省交易中心医药集中采购平台进行药品、耗材集中采购所产生的交易货款结算，接收和支付用于药品和耗材采购的医保基金预付款。
同年4月，广东省医保局发布《<关于推进药品和医用耗材集团采购的指导意见>再次公开征求意见的公示》，其中第六条明确表示：改革货款结算机制。加强药款结算，按照不低于采购金额的30%提前预付医疗机构；积极推进医保基金直接与药品生产企业或流通企业结算货款，提升回款效率。
……
与此同时，随着2018年“4+7”带量采购的实施拉开了药品大降价的序幕，采购制度的变革不仅使得医药市场由“卖方驱动”转向“买方驱动”；还实现了医疗机构与生产企业签约，由生产企业选择配送企业，并鼓励与生产企业直接结算货款。
市场认为，由生产企业自主选择配送商业，医疗机构作为药款结算第一责任人，按合同规定与企业结算货款，同时鼓励有条件的地区实行医保直接结算，这些措施得以全部落实，其实距离“一票制”已经不远了。
业内人士指出，“一票制”的实践和推行，也许比大家所预估的时间要早的多。“毕竟医院与生产企业直接交易模式的雏形已经具备，实现直接结算，就是实现了‘一票制’。”
随着“一票制”的来临，不容忽视的是医药流通行业已发生翻天覆地的变化。大量不规范的中小医药流通机构纷纷出局、大幅度压缩药品流通之间的利润，集采制度已经对医药行业产生颠覆性变革，并给依托医药消费产生万亿级别的医药流通市场带来了巨变。
业内人士指出，医药流通板块已然是两头受挤压、毛利微薄的存在，在医药产业链大变局中，为应对行业变局，医药流通龙头唯有加速调整转型，才能适者生存。
转型过程中，一些龙头企业选择拓展原有业务模式，纵向发展，将公司经营范围拓宽。如九州通，一边推进医药流通供应链的数字化、平台化转型，依托业内领先的物流体系，加速对上下游客户的覆盖；一边拓展总代总销、药品自产，并入局上游药品企业、下游终端零售药店，开启并购和加盟模式，走出了“批零一体”和数字化经营模式，将行业触角覆盖更深，以提高抵御行业变动的风险能力。
由医保基金直接与医药企业结算货款，流通环节只能收取仓储配送费用，经销价差收入彻底消失……伴随“一票制”呼声越来越高，医药流通行业营收规模将大幅萎缩。同时，随着互联网平台和医药电商的崛起，第三方社会物流入局等已给行业带来了更多的未知变数，进一步加剧行业转型。
医药流通龙头企业已不再是传统的分销商，在行业变局的竞争中突出重围，并重新架构自身在上游制药企业和下游医院、零售药店等终端销售平台之间的定位，已是迫在眉睫。
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