随着我国人口老龄化加剧医养结合项目可行性研究报告，高龄、空巢、患病和失能医养结合项目可行性研究报告的老年人也日益剧增，老年人生活照料和医疗服务需求高度叠加，特别是失能老年人的治病和养老事实上已很难区分，迫切需要打破现有的医疗、养老分割局面，从而统筹解决养老机构医疗服务能力不足、送外就诊又过度医疗等问题。根据中央、省、市相关文件精神，努力探索医养结合养老新模式，既是积极应对人口老龄战略的重要举措，也是发展养老服务业和健康服务业的重要任务，更是提升老年人生活质量，实现老有所养、老有所医的必要条件。
为探索符合我区实际的医养结合模式，推动养老服务业健康有序发展，我区以辖区内的特困人员状况为例进行了专题调研，现报告如下。
一、基本情况及现状
1.人口规模及特困人员情况。
全区41万总人口中，约有60岁以上老年人8.66万人，占总人口数的21%，约有80岁以上老年人9590人，占全区老年人总数12%。
全区特困人员有1142人（农村五保对象1123人和城市三无对象19人），其中入住养老机构集中供养834人，分散供养308人。
2.养老机构分布及运行情况。
截止2015年底，全区共有公办公营、公办民营、民办民营养老机构共14家，农村互助养老院1家，日间照料中心40家，设置床位2028张，入住人员约1134人，其中集中供养城乡特困人员834人，接收社会各界老人入住300人，入住率为63%；根据现有床位数可知全区每千名老年人拥有床位数23.42张，床位总利用率达55.92%。现有从事养老服务专职人员约160人，参与为老服务志愿者约1000人，享受政府或自费购买养老服务的老年人约6万人次。
3.医疗保障服务情况。
一是保障制度基本完善。目前，全区共有40万人左右参加基本医疗保险，参保率达98%以上。自2009年起我区实施了全额资助城乡特困人员、低保等民政对象参加城乡居民基本医疗保险，确保困难群众100%参保。二是医疗服务体系基本建立。通过实施医改，基本公共卫生服务条件显著改善，全区有19家医疗卫生单位、10家厂矿及民营医院、135个村卫生站（室）以及106个诊所等其医养结合项目可行性研究报告他医疗机构共计270家医疗卫生机构，基本实现了医疗服务地域全覆盖。
二、探索创新服务模式
“医养结合”是在传统的为老服务基础上，更加注重老年人的医疗护理服务质量。因此，整合养老和医疗资源为老年人提供连续性、协调性的医养护一体化服务是我区近年来积极探索和努力的途径。
1.养老机构内设医疗门诊：即养老机构或养老居住社区自办医疗机构，将养老院划分为病理区和养老区，在病理区设立内科、外科、老年痴呆科、康复科等老年病专科诊断室。养老区则根据护理等级分为自理区、介护介助区和专护区。
根据去年全区农村五保对象住院救助3003人次，其中2000人次左右诊断为慢性阻塞性肺病、慢性胃炎等慢性病。由此可见，这类群体以慢性病居多，而慢性病需要进行医药治疗、饮食调理、躯体康复等专业护理，传统的养老机构普遍缺乏医疗设施和人员，无法满足其老年人的医疗需求。老年人患病后就得来回奔波，不仅造成了自己和家人的不便，也增加了医院的拥挤度。这时具有医疗功能的养老机构，就可以让老人“小病不出门、大病不慌张”有病治病、无病疗养地度过自己的晚年生活。2014年初我区公办民营的养老机构（颐养居）开始投入使用，内设医保定点医疗门诊部，目前已有2名医生、4名护士和2张床位的配置。院内老人生病时（传染疾病除外），只需办理手续即可进入医疗区，也可直接在养老区救治，实现老人治病不离床，最大限度减少了中间环节。在很大程度上省去了老年人频繁往返于医院和养老机构的麻烦，还一定程度上缓解了医疗资源紧张，提高了医院床位的周转率，也解决了“养老院里看不了病，医院里养不了老”的矛盾。
2.医疗机构内兴办养老机构：即有条件的医院依托自身医疗资源建立集医疗、护理、康复为一体的护理老年病区。特别是鼓励民营医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗机构利用闲置床位开设养老机构，接收需要照护的老人，对符合登记条件的享受政府有关养老的补助政策。
比如我区仍有22名患有精神和痴呆疾病的特困人员因病种不宜群居加上无专业人士照看，长期住在精神病医院进行治疗。此类患者在医学概念上有急性期和缓解期两个阶段，如果在该类医院批准养老许可，那么这类患者在疾病的加重期或治疗期进入住院状态、在康复期和病情稳定期转为“养老院”休养状态，为患病老人提供专业化的医疗护理和生活照料服务，既可以缓解医疗资源紧张，也进一步提高了该类人员的生存质量。
3.合作型“医养结合”养老机构：即部分养老机构结合自身需求，与医院签订合作协议，开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道。一方面合作医院选派医护人员在养老机构驻点，以便随时提供诊疗服务。另一方面养老院和医院建立转诊机制，病情严重时住在医院，康复阶段时回归养老院，实现医养双向无缝对接。
这方面我区早在2011年就已有了“破冰之举”，在确保政府兜底基本医疗的前提下，区内所有敬老院都与定点医院签订合作协议，并在院内设立了医务室，在敬老院常年配备医务人员和常用药品，为院内老人提供优先、便捷、优惠的医疗一站式服务。
4.医疗机构联系点制度：即日间照料中心等居家养老场所与社区卫生机构协作为居家社区老年人提供健康服务，发展社区健康养老服务业。
利用创新创制的手段夯实居家养老卫生服务基础。一是以社区卫生服务中心的家庭医生制度为依托。对年龄偏大的“空巢”、独居老人，对瘫痪在床的老年病人、长期卧床的慢性病人，推行家庭医生定期主动上门服务。目前，我区共有11家社区卫生服务中心和乡镇卫生院实施家庭医生制度，建立了64个家庭医生团队，为辖区内49000户110000人左右的签约居民提供基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理等服务，使其服务覆盖整个城区。二是以现有的40家日间照料中心为支撑，在为居家社区老年人提供生活照料、膳食供应、文化娱乐的同时，邀请医学专家开展一些健康咨询、保健知识讲座等活动，让其服务更深入化、人性化和多样化。近期，结合固定节日或活动组织社区健康咨询、法律咨询等服务活动10余场，组织50余名养老机构从业人员参加市局养老护理等专业知识培训。三是以居家为基础，实现社区卫生服务中心及养老信息互通。在收集老年人健康档案信息的基础上进行筛查，建立慢性病管理档案，开通电话咨询和回访业务，为老年人提供24小时服务。通过以居家为基础、社区为依托、机构为支撑，实现“居家式”生活照料服务与“专业化”的医护服务有机结合。
三、存在问题
首先，医疗护理能力欠缺。医院老年病科和病区建设滞后，老年护理养老机构数量偏少。目前全区仅1家养老机构开设了医保定点的门诊部，但因医疗水平偏低、设备简陋等原因，无法取得住院医疗机构许可。其次，缺乏专业护理人员。因养老机构医技护理人员在职称评定、工资福利等方面无法享受与医疗机构执业人员同等待遇，养老护理员工作劳动强度大、待遇偏低、保障不力、职业成长通道不畅、就业吸引力有限等多方面的因素，导致养老机构的专业护理人员短缺，无法满足老年人的护理需求。第三，缺乏医、养的明晰界定政策。由于老年人绝大多数都有这样那样的疾病，且多数均为慢性病，需要长期治疗，那么，要切实搞好医养结合，首先就要有明确的标准来界定何为医、何为养，如此才能由相应的“医疗钱”、“养老钱”进行买单，从而最大程度上发挥好医保基金、政府养老资金的作用，有效避免需要长期治疗康复的老年人因重复入院而造成过度医疗，甚至造成对老年人生理、心理健康不利的影响。
四、工作对策，多措并举
对于医养结合养老新模式，我区虽然没有形成系统性的政策，但在建设养老体系中正在积极探索创新和不断完善运作模式。为实现老有所养、病有所医的目标，进一步统筹各方资源、完善配套政策、加大财政投入，全面推进医养结合的发展，切实做好养老机构的转型，更好地服务辖区的老年人及家庭，提出如下建议：
1.加大政策引导，强化建章立制。
各级各部门要统一思想、提高认识，密切合作、齐抓共管，建立“政府主导、部门协作、联合推动”的工作机制，成立由人社、财政、民政、卫计等部门参与的协作领导小组，制定切实可行的工作方案，界定政府职能，明确部门职责。按照部门职责，在经费投入、基础设施建设、服务人员、医疗条件等方面给予政策保障。针对运行过程中存在的问题，定期或不定期召开协调会议及时研究解决，确保我区医养结合工作能“闯路子、出经验”的健康推行。
2.加快设施建设，完善扶持政策。
一方面，合理的设施建设是实现养老服务业良性循环的重要载体。要进一步按照国家规定，加大对养老服务业尤其是医养结合的政策倾斜，将各类养老设施建设纳入政府目标任务，涉老的相关部门要将每年的目标任务进行实地调查、具体分析和会议协商，确保政策“接地气”。另一方面，合理的政策扶持是保证医养结合模式顺利推进的基础，要进一步结合区情实际，制定更加全面具体、操作性强的措施，加大对医养结合专门机构的政策优惠、扶持力度。
3.医商通力合作，发挥保险保障。
医保部门对符合医疗定点条件又敢于尝试医养结合新模式的养老机构和医疗机构，要优先纳入定点范围，并做好医保政策衔接，有效发挥医保基金效益，降低老年人医保支出压力。商业保险行业应充分发挥商业保险的风险分担作用，积极设计开发适应医养结合需要的商业护理保险，健全寿险、健康险、意外险等多种人身保险险种，为老年人提供多样化的医养结合选择。逐步形成个人、政府和保险公司共同承担的合力，增强老年人的护理养老的消费能力。
4.加强人才培养，提升服务水平。
加快推进医养结合模式，应加强专业护理人员和医养结合人才队伍建设。一是通过多种渠道引进养老服务人员，建立合理的薪酬保障机制，从薪资水平、薪资结构及福利待遇方面提高养老护理人员的满意度，对符合条件的参加养老护理职业培训和职业技能签定的人员按规定给予补贴，采取多种方式提升护理人员的社会地位，吸引更多的人投入到养老护理队伍中。二是发挥培训机构的作用，对从事养老服务工作的人员进行有计划的专业教育和在职培训，不断规范护理人员的服务内容与服务技能，提升老年护理服务的整体质量和水平。三是健全养老服务职业资格认证制度，对各类养老机构的从业人员实行定期考核与职业资格认证，持证上岗，逐步实现养老服务人员的职业化、专业化。努力通过职业技能培训、提高薪酬待遇、提升社会地位等措施，打造一支以养老护理员为重点，老年医学、康复、营养、心理和社会工作等门类齐全的高素质养老服务人才队伍。
5.加大宣传力度，增强社会关爱。
结合“宣传中华文化，弘扬传统美德”和九九重阳节等活动，大力宣传敬老爱老，提高群众对医养结合新模式的认识，得到全社会的广泛支持和帮助。倡导建立社工介入社会救助的志愿者服务队伍，针对养老和日间照料服务需求，组织开展各项自愿者服务活动，形成扶危济困、养老助残、互助帮扶、奉献社会的良好风尚。（程德洪、邓朗）
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