第一章 绪论
1．流行病学的定义：研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学
2. 现代流行病学定义的铨释
(1)流行病学研究内容的三个层次：研究内容从以传染病为主扩大到全面的疾病和健康状态，包括了疾病、伤害和健康三个层次。疾病包括传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病等一切疾病。伤害包括意外、残疾、智障和身心损害等。健康指身体、精神和社会适应各方面均处于完好状态，而不只是无病或虚弱。
(2)流行病学任务的三个阶段：第一阶段的任务是“揭示现象”，即揭示流行(主要是传染病)或分布(其它疾病、伤害与健康)的现象。第二阶段为“找出原因”，即从分析现象入手找出流行与分布的规律与原因。第三阶段为“提供措施”，即合理利用前两阶段的结果，导出预防或处置的策略与措施。
(3)流行病学工作深度的三个范畴： “揭示现象”时，开展描述性工作，即通过描述性流行病学方法来实现。“找出原因”，借助分析性流行病学方法来检验或验证所提出的病因假说。“提供措施”，并进一步确证措施的有效性，这要用实验流行病学的工作来完成。三个范畴的工作是由浅入深，依序步步推进。
(4)流行病学研究的三种基本方法：从方法学看，有历史法、观察法、实验法、数理法、思维的逻辑推理等。但流行病学则以观察法、实验法和数理法为其基本，其中尤以观察法为最重要。
(5)流行病学的三大要素：独立的学科必须有自己独特的研究对象和任务，有自己的原理和方法，应用学科又必须到特定范围内去发挥其作用。流行病学的内容和任务前面已作了交代，而全部流行病学内涵则可概括成原理、方法和应用三部分。
3. 基本原理如下：疾病与健康在人群中分布的原理，其中包括疾病的流行现象；疾病的发病过程，其中涵盖了机体的感染过程和传染病的流行过程；人与环境的关系，即疾病的生态学；病因论，特别是多因论；病因推断的原则；疾病防制的原则和策略，其中包括：疾病的三级预防；疾病发展的数学模型等等
4. 实际应用：疾病预防和健康促进 疾病的监测 疾病病因和危险因素的研究 疾病的自然史 疾病防制的效果评价
5. 流行病学研究方法
6. 流行病学特征： 群体特征 对比的特征 概率论和数理统计学的特征 社会医学的特征 预防为主的特征 发展的特征
第二章 疾病的分布
1.疾病的分布是指通过疾病在人群中的发生、发展和消退的表现，描述疾病在什么时间发病多、发病少，在什么地区发病多、发病少及在哪些人群中发病多或发病少的现象，即疾病的人群现象。它可通过了解疾病在不同人群、地区和时间的分布特征来探索疾病的病因及预防疾病。这是流行病学研究的起点和基础。
2.研究疾病分布的意义：
①它是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础。
②通过对疾病分布的描述，认识疾病流行的基本特征，是临床诊断很有价值的重要信息。③对疾病分布规律和决定因素的分析有助于为合理地制订疾病的防制、保健对策及措施提供科学依据
3.发病频率测量指标：发病率 罹患率 续发率
发病率(incidence rate)： 表示在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。发病率=一定期间内某人群中某病新病例数/同时期暴露人口数 ´K，（K= 100%， 1000/千，或10000/万）。观察时间多以年表示。
应用：用作描述疾病的分布，通过比较不同人群的某病发病率来帮助确定可能的病因，探讨发病因素，提出病因假说，评价防治措施的效果。发病率的准确性取决于疾病报告，登记制度以及诊断的正确。
罹患率(attack rate)：通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。也是人群新病例数的指标。观察时间可以日、周、旬、月为单位。适用于局部地区疾病的爆发，食物中毒、传染病及职业中毒等爆发流行情况。其优点是可以根据暴露程度精确的测量发病机率
续发率 在该传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中因受其感染而发病的续发病例占所有易感接触者总数的百分率。
4.患病频率测量指标：患病率 感染率 残疾率
患病率(prevalence rate)：也称现患率。指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占比例。可按观察时间的不同分为期间患病率=某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数/同期的平均人口数(被观察人数) ´K和时点患病率=某一时点一定人群中现患某病新旧病例数/该时点人口数(被观察人数) ´K。K= 100%，1000/千，或10000/万。期间患病率实际上等于某一特定期间开始时患病率加上该期间内的发病率。
1.患病率的影响因素：
(1)影响升高的因素：①病程延长，②未治愈者的寿命延长，③新病例增加(即发病率增高)，④病例迁入，⑤健康者迁出，⑥易感者迁入，⑦诊断水平提高，⑧报告率提高。
(2)影响降低的因素：①病程缩短，②病死率高，③新病例减少(发病率下降)，④健康者迁入，⑤病例迁出，⑥治愈率提高。
2.患病率取决于发病率和病程。患病率的变化反映出发病率的变化或疾病结果的变化或两者兼有。患病率水平(所有病例)随着发病率(新病例)增高而增高，并随着疾病恢复的加速或死亡的加速而下降。某地某病发病率和该病的病程在长时间内保持稳定时，患病率=发病率´病程，即：P=ID。
3.应用患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。如冠心病、肺结核等。可为医疗设施规划，估计医院床位周转，卫生设施及人力的需要量，医疗质量的评估和医疗费用的投入等提供科学的依据。
(四)感染率(infection rate)：是指在某个时间内能检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。感染率= 受检者中阳性人数/受检人数 ´K ,K=100%。感染率常用于研究某些传染病或寄生虫病的感染情况和分析防治工作的效果，估计某病的流行势态，为制定防治措施提供依据。特别是对隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查较为有用。如乙型肝炎、乙型脑炎、脊髓灰质炎、结核、寄生虫等。
(五)续发率 (secondary attack rate， SAR)：指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。续发率＝一个潜伏期内易感接触者中发病人数/易感接触者总人数 ×100％。多指在一个家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间出现的病例称续发病例。有时称二代病例。计算时，须将原发病例从分子及分母中去除。对那些在同一家庭中来自家庭外感染或短于最短潜伏期、或长于最长潜伏期者均不应计入原发病例。续发率可用于分析传染病流行因素，包括不同条件对传染病传播的影响(如年龄、性别、家庭中儿童数、家庭人口数、经济条件等)及评价卫生防疫措施的效果(如对免疫接种、隔离、消毒等措施的评价)。
5.死亡频率测量指标 死亡率 病死率 生存率
死亡率(motalityrate)：表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病(或死于所有原因)的频率。其分子为死亡人数，分母为发生死亡事件的总人口数(通常为年中人口数)。
死亡率是测量人群死亡危险最常用的指标。既可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。死亡专率可提供某病死亡在人群、时间、地区上的变化的信息。用于探讨病因和评价防治措施。
病死率(fatality rate)：是表示一定时期内(通常为１年)，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。
病死率可表明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，多用于急性传染病，较少用于慢性病。医疗设备好，规模较大的医院接受危重型病人比较小的医院要多，病死率可能高于小医院。所以病死率评价不同医院医疗水平，要注意可比性。
生存率(survival rate)：是指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访(通常为1、3、 5 年)后，尚存活的病人数所占的比例
反映疾病对生命的危害程度，用于评价某些病程较长疾病的远期疗效。在慢性病、癌、心血管疾病、结核病等的研究中常常应用
第二节 疾病流行强度
1.散发 发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生出现散发原因：1．该病因在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平，所以出现散发。2．有些以隐性感染为主的疾病，可出现散发。如脊髓灰质炎、乙型脑炎等。3．有些传播机制不容易实现的一些传染病也可出现散发。4．某些长潜伏期传染病也易出现散发，如麻风。
2.暴发 在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等爆发。
3.流行 某病在某地区显著超过该病历年发病率水平有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行。
第三节 疾病分布的形式
（一）人群分布特征
1．年龄 一般可分为儿童多发、青壮年多发、老年人多发以及各年龄组无明显差别四种情况。年龄分布一般与下列因素有关：宿主免疫力；感染机会；疾病潜伏期；预防措施。
疾病年龄分布的分析方法：
(1)横断面分析 (cross sectionalanalysis): 主要分析不同年龄组的发病率、患病率和死亡率。多用于传染病的分析。这种分析方法能说明同一时期不同年龄死亡率的变化和不同年代各年龄组死亡率的变化,而不能说明不同年代出生的各年龄组的死亡趋势。对慢性病和非传染病来说这种分析方法不能正确显示致病因素与年龄的关系。因为暴露时间距发病时间可能很长，而且致病因子在不同时间的强度可能有变化。这种方法不能正确显示致病因子与年龄的关系，是其最大的缺点。但出生队列分析方法可纠正这一缺点。
(2)出生队列分析 (birth cohort analysis): 将同一时期出生的人划归一组称为出生队列(birth cohort)， 可对其随访若干年，以观察死亡情况。利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的一种方法称出生队列分析方法。该方法在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义。它可以明确地呈现致病因子与年龄的关系，有助于探明年龄、所处时代特点和暴露经历在疾病的频率变化中三者的作用。
2．性别 一般分为男性多见、女性多见、二者无明显差别三种。与其分布有关的因素主要为男女性本身遗传和生理因素，以及接触病因的机会。
疾病分布出现性别差异的原因包括：①男女两性暴露或接触致病因素的机会不同 ② 疾病的性别分布差异也与两性的解剖，生理特点及内分泌代谢等生物性的差异有关内分泌或生理因素可使不同性别易患疾病或者被得以保护而不患病。③男女职业中毒发生率不同是由于妇女较男性更少受雇于从事一些危险性很大的职业有关。4.两性生活方式、嗜好不同也可能出现疾病的性别分布差异。
3．职业 主要与接触致病因子的机会多少有关，反映了劳动条件、劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平，以及劳动强度和精神紧张程度。
4．民族 反映了不同民族、种族的遗传因素、社会经济状况、风俗习惯、地理环境、医疗卫生质量和水平。
（二）时间分布特征
1．短期波动 含义与爆发相似，区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。短期波动多是因为人群中大多数人在短时间内接触或暴露于同一致病因素所致。
2．季节性 疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。可分为三种情况：严格季节性、明显季节性、无明显季节性。导致季节性升高的原因可从几个方面讨论：病原体情况、野生动物生活习性、人类易感性、劳动、生活情况，接触病原因子的机会。
3．周期性 疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。常见原因：存在传染源和足够数量的易感人群的大中城市；传播机制容易实现；病后可形成稳固的病后免疫；易感者积累的速度；病原体变异的速度。
4．长期趋势（长期变异、长期变动） 在一个相当长的时间内（可为几年或几十年），观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。长期变异的原因主要有：病因发生变化；抗原变异；诊治条件和能力的改变；人口资料的变化；登记报告制度改变。
（三）地区分布特征
1．疾病在国家间分布 只发生于世界某些地区，或全世界均可发生，但在不同地区的分布不一，各有特点。
2．国家内不同地区的分布 疾病在国内的分布也有差别，主要与各地区不同的气候、地理特征，以及生活、饮食习惯有关。
3．疾病的城乡分布 城市多见：呼吸道疾病和某些传染病；农村多见：肠道传染病、地方病、虫媒传染病及自然疫源性疾病。
4．地方性疾病 局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。
判断地方性疾病的依据：①该地区的各类居民、任何民族的发病率均高；
②在其他地区居住的相似的人群中该病的发病率均低，甚至不发病；
③迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致；
④人群迁出该地区后，发病率下降或患者症状减轻或自愈；
⑤除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病。
第三章 描述性研究
是指利用常规监测记录或通过专门调查获得的数据资料包括实验室检查结果，按照不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描述人群中疾病或健康状态或暴露因素的分布情况，在此基础上进行比较分析，获得疾病三间分布的特征，进而提出病因假设和线索。描述性研究在揭示暴露和疾病的因果关系的探索过程中是最基础的步骤，主要包括个案调查、暴发调查、筛检、现况研究和生态学研究
1.现况研究是通过对特定时点（或期间）和特定范围内人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况关系的描述，即调查这个特定群体中的个体是否患病和是否具有某些变量（或特征）等情况，从而描述所研究的疾病（或某种健康状况）以及有关变量（因素）在目标人群中的分布，进一步比较分析具有不同特征的暴露与非暴露组的患病情况或患病组与非患病组的暴露情况，为研究的纵向深入提供线索和病因学假设。从观察时间上来说，其所收集的资料是在特定时间内发生的情况，一般不是过去的暴露史或疾病情况，也不是追踪观察将来的暴露与疾病情况，故又称为横断面研究。。从观察分析指标来说，由于这种研究所得到的疾病率，一般为在特定时间内调查群体的患病频率，故也称之为患病率研究
2.研究目的与应用范围
掌握目标群体中疾病或健康状况的分布 提供疾病病因研究的线索
确定高危人群 评价疾病监测、预防接种等防治措施的效果
3.研究特点：现况研究开始时一般不设有对照组现况研究的特定时间
现况研究在确定因果联系时受到限制 对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系
4.研究类型：
普查 即全面调查，是指在特定时点或时期、特定范围内的全部人群（总体）均为研究对象的调查。这个特定时点应该较短。特定范围是指某个地区或某种特征的人群，如儿童（≤14岁）的体格普查。
普查的目的因不同的研究项目可多样化，主要包括：(1) 早期发现、早期诊断和早期治疗病人，如妇女的宫颈癌普查；(2) 了解慢性疾病的患病及急性传染性疾病的疫情分布，如高血压普查和针对疫区开展的普查; (3) 了解当地居民健康水平，如营养状况调查；(4) 了解人体各类生理生化指标的正常值范围，如青少年身高、体重的测量调查。
普查的优点：(1) 调查对象为全体目标人群，不存在抽样误差；(2) 可以同时调查目标人群中多种疾病或健康状况的分布情况；(3) 能发现目标人群中的全部病例，在实现“三早”（早期发现，早期诊断，早期治疗）预防的同时，全面地描述疾病的分布与特征，为病因分析研究提供线索。
普查的缺点：(1) 不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病； (2) 由于工作量大而不易细致，难免存在漏查；(3) 调查工作人员涉及面广，掌握调查技术和检查方法的熟练程度不一，对调查项目的理解往往很难统一和标准化，不能保证调查质量；(4) 耗费的人力、物力资源一般较大，费用往往较高。
抽样调查(sampling survey)：指通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本的调查，以样本的统计量来估计总体参数所在范围，即通过对样本中的研究对象的调查研究，来推论其所在总体的情况。
5.设计与实施
1.明确调查目的与类型。2.确定研究对象3.确定样本量和抽样方法4.资料的收集5．资料的整理与分析6.常见偏倚及其控制
决定现况研究的样本量大小的因素：(1) 预期现患率（p）；(2) 对调查结果精确性的要求：即容许误差（d）越大，所需样本量就越小；(3) 要求的显著性水平（a）：a值越小，即显著性水平要求越高，样本量要求越大。
抽样方法：单纯随机抽样，系统抽样，分层抽样，整群抽样，多阶段抽样
偏倚的控制：现况研究中应着重强调以下几个方面：(1) 严格遵照抽样方法的要求，确保抽样过程中随机化原则的完全实施；(2) 提高研究对象的依从性和受检率；(3) 正确选择测量工具和检测方法，包括调查表的编制等；(4) 组织好研究工作，调查员一定要经过培训，统一标准和认识；(5) 做好资料的复查、复核等工作；(6) 选择正确的统计分析方法，注意辨析混杂因素及其影响
6.生态学研究（ecological study）又称相关性研究（correlational study），是描述性研究的一种类型，它是在群体的水平上研究某种暴露因素与疾病之间的关系，以群体为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系。
该类研究虽然能通过描述不同人群中某因素的暴露与疾病频率来分析该因素与疾病的关系，但无法得知个体的暴露与效应（疾病）间的关系
研究的目的：1、提供病因线索，产生病因假设；2、评估人群干预措施的效果。
研究类型：
（1）生态比较研究：是观察不同人群或地区某种疾病的分布，然后根据疾病分布的差异，提出病因假设
（2）生态趋势研：是连续观察不同人群中某因素平均暴露水平的改变和(或)某种疾病的发病率、死亡率变化的关系，了解其变动趋势；通过比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，来判断某因素与某疾病的联系
第四章 队列研究
一、队列研究：将人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。
暴露：是指研究对象接触过某种待研究的物质（如重金属）、具备某种待研究的特征（如年龄、性别及遗传等）或行为（如吸烟）。
队列：表示一个特定的研究人群组。
根据特定条件的不同，分两种情况：一是指特定时期内出生的一组人群，叫出生队列；另一种是泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群，一般即称之为队列或暴露队列，如某个时期进入某工厂工作的一组人群。
根据人群进出队列的时间不同分为：固定队列，动态队列
危险因素，又称为危险因子，泛指能引起某特定不良结局（如疾病）发生，或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。
二．1.队列研究的基本原理是在一个特定人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时期是否暴露于某个待研究的危险因素，或其不同的暴露水平而将研究对象分成不同的组，如暴露组和非暴露组，高剂量暴露组和低剂量暴露组等，随访观察一段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局的发生情况（如疾病、死亡、或其他健康状况），比较各组结局的发生率，从而评价和检验危险因素与结局的关系。如果暴露组某结局的发生率明显高于非暴露组，则可推测暴露与结局之间可能存在因果关系。
2.队列研究的特点：1) 属于观察法2)设立对照组3) 由“因”及“果” 4) 能确证暴露与结局的因果联系。
三．研究目的
1. 检验病因假设2. 评价预防效果3.研究疾病自然史4.新药上市后监测
四、类型
⑴前瞻性队列研究:前瞻性收集资料
⑵历史性队列研究：回顾性收集已有的历史资料
⑶双向性队列研究：继续前瞻性收集资料
不同研究类型的选用原则：前瞻性队列研究：①应有明确的检验假设，检验的因素必须找准；②所研究疾病的发病率或死亡率应较高，如不低于5‰；③应明确规定暴露因素，并且应有把握获得观察人群的暴露资料；④应明确规定结局变量，如发病或死亡，并且要有确定结局的简便而可靠的手段；⑤应有把握获得足够的观察人群，并将其清楚地分成暴露组与非暴露组；⑥大部分观察人群应能被长期随访下去，并取得完整可靠的资料。应有足够的人、财、物力支持该项工作。历史性队列研究：除考虑前述的①至⑤点外，还应考虑是否有足够数量的完整可靠的在过去某段时间内有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料。双向性队列研究：当基本具备进行历史性队列研究的条件下，如果从暴露到现在的观察时间还不能满足研究的要求，还需继续前瞻性观察一段时间时，则选用该研究。
五．常用术语
⑴结局：研究者预期的结果事件，包括发病、死亡和各种化验指标。
⑵观察终点：观察对象出现了预期的结果。
⑶观察终止时间：整个研究工作可以得出结论的时间。
六、设计与实施
1．确定研究因素：一次只能研究一个因素，通常是在描述性研究和病例对照研究的基础上确定的
2．确定研究结局结局变量(outcome variable)也叫结果变量，简称为结局，指随访观察中将出现的预期结果事件，即研究者希望追踪观察的事件，是观察的自然终点，不是观察期的终止
3．确定研究现场与研究人群
①基本原则：暴露组有较高的暴露率；具有可比性；研究人群稳定，能够满足需要。
②暴露人群的选择：职业人群；特殊暴露人群；一般人群；有组织的人群团体。
③对照人群的选择：内对照；外对照；总人口对照；多重对照。
4．确定样本量
（1）考虑问题：抽样方法；暴露组与对照组的比例；失访率。
（2）影响样本量的因素：一般人群中所研究疾病的发病率；暴露组与对照组人群发病率之差；要求的显著性水平；效力。
5.资料的收集与随访6.质量控制
七．基本整理模式：根据统计分析的要求，队列研究的资料一般整理成下表的模式。
1、累积发病率：用观察开始时的人口数作分母，以整个观察期内的发病(或死亡)人数为分子，变化范围为0~1，其流行病学意义有赖于对累积时间长度的说明。
2、发病密度：以观察人时为分母计算发病率，用人时为单位计算出来的率带有瞬时频率性质称为发病密度。最常用的人时单位是人年，以此求出人年发病(死亡)率。发病密度的量值变化范围是从0到无穷大。
3、标化比：当研究对象数目较少，结局事件的发生率比较低时，是以全人口发病(死亡)率做为标准，算出该观察人群的理论发病(死亡)人数，即预期发病(死亡)人数，再求观察人群中实际发病(死亡)人数与此预期发病人数之比，即得标化发病(死亡)比。
最常用的指标为标化死亡比(standardizedmortality ratio, SMR)，标化比实际上不是率，而是以全人口的发病(死亡)率做为对照组而计算出来的比。
八．效应的估计
1、相对危险度(RR)也叫危险比或率比，是反映暴露与发病(死亡)关联强度的最有用的指标，式中Ie和Io分别代表暴露组和非暴露组的率。RR表明暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。RR值越大，表明暴露的效应越大，暴露与结局关联的强度越大。
2. 归因危险度(AR) 是暴露组发病率与对照组发病率相差的绝对值，它表示危险特异地归因于暴露因素的程度。
R说明暴露者与非暴露者比较增加相应疾病危险的倍数；AR则一般是对人群而言，暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量，如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病发生。前者具有病因学的意义，后者更具有疾病预防和公共卫生学上的意义。
3. 归因危险度百分比(AR%)：是指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分
占全部发病或死亡的百分比。或
4、人群归因危险度(population attributable risk，PAR)与人群归因危险度百分比(PAR%)人群归因危险度百分比也叫人群病因分值(population etiologic fraction, PEF)。PAR是指总人群发病率中归因于暴露的部分，而PAR%是指PAR占总人群全部发病(或死亡)的百分比。RR和AR都说明暴露的生物学效应，即暴露的致病作用有多大；而PAR和PAR%则说明暴露对一个具体人群的危害程度，以及消除这个因素后可能使发病率或死亡率减少的程度，它既与RR和AR有关，又与人群中暴露者的比例有关。
5. 剂量反应关系的分析：如果某种暴露存在剂量效应关系，即暴露的剂量越大，其效应越大，则该种暴露作为病因的可能性就增大。
九．优点和局限性
⑴优点：资料可靠，一般不存在回忆偏倚；可以直接获得暴露组和对照组人群的发病或死亡率；检验病因假说的能力较强，一般可证实病因联系；可分析一因与多种疾病的关系。
⑵局限性：不适于发病率很低的疾病的病因研究；由于随访时间较长，对象不易保持依从性，容易产生失访偏倚；研究耗费的人力、物力、财力和时间较多，其组织与后勤工作亦相当艰巨。
第五章 病例对照研究
一．基本原理
以确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们对某个（些）因素的暴露情况，以研究该疾病与某个（些）因素的关系。这是一种回顾性从果查因的研究方法。
特点：回顾性调查研究，从因导果的研究过程，设立对照组
二．类型
⑴病例与对照不匹配：在设计所规定的病例的对照人群中，分别抽取一定量的研究对象，一般对照数目应等于或多余病例人数
⑵病例与对照匹配：
匹配或称配比即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。
匹配分为：A：频数匹配。匹配的因素所占的比例，在对照组与在病例组一致。如病例组中男女各半，则对照组中也如此。B：个体匹配：指以病例和对照的个体为单位进行匹配。1﹕1匹配又称配对(pair matching)，1﹕2、1﹕3、……1﹕R匹配时，称为匹配。
配比的目的，首先在于提高研究效率。其次在于控制混杂因素。所以匹配的特征或变量必须是已知的混杂因子，或有充分的理由怀疑为混杂因子。
配比过度：把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。
匹配的变量应当一致到什么程度，取决于变量的性质、实际可能与必要性。如果匹配的因素与暴露有联系，则会低估暴露与疾病的联系。匹配和匹配后按匹配因素进行分层分析，是控制匹配因素的混杂作用的必要途径。
三．病例对照研究的衍生类型：巢式病例对照研究 病例-队列研究 病例交叉研究 单纯病例研究
四．设计与实施
1.研究对象的选择与来源
①基本原则：有代表性；有可比性。
②基本来源：医院的现患病人；医院、门诊的病案，及出院记录（医院为基础的）；社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料（社区为基础的）。
③病例的选择要求：诊断可靠；有暴露于调查因素的可能性；尽量选择新确诊的病例。分为新发病例，现患病例，死亡病例
④对照的选择要求：应到来自产生病例的人群，能代表产生病例的人群；不患有与所研究的疾病有共同已知病因的疾病。
2.样本含量 影响样本大小的因素包括：
①研究因素在对照组中的暴露率；
②估计该因素引起的相对危险度RR或暴露的比值比OR；
③希望达到的检验显著性水平（α）；
④希望达到的检验把握度（1－β）。
五．统计推断：
病例对照研究中表示疾病与暴露之间联系强度的指标为比值比，简写 OR)。
所谓比值(odds)是指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。
概率的分母中包括未发生事件数，而比值的分母中不包括未发生事件数。因此比值取值在0～∞之间，而概率取值在0～1之间。
病例对照研究不能计算发病率，所以也不能计算相对危险度，只能计算OR，只能用OR作为反映关联强度的指标。OR的含义与相对危险度相同，指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。OR>1说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为“正”关联；OR<1说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病之间为“负”关联。但是，在不同患病率和不同发病率的情况下，OR与RR是有差别的。疾病率小于5%时，OR是RR的极好近似值。无论以暴露比值和非暴露比值计算，或是以有病比值和无病比值计算，比值比的结果都是一样的，OR恒等于ad/bc。
六．偏倚及其控制
1.常见偏倚
①选择偏倚：入院率偏倚、现患病例-新发病例偏倚、检出症候偏倚、时间效应偏倚等。
②信息偏倚：回忆偏倚、调查偏倚。③混杂偏倚：混杂所带来的偏倚。
2.偏倚控制
①按照随机、多中心、新等原则选择病例；诊断方法统一、标准；收集病例时间可适当延长。
②注意指标选择，提高调查员技能，采用盲法调查。③限制、配比、分层、多因素分析。
七、优点和局限性
1.优点：特别适用于罕见病的研究；相对更省力、省钱、省时间，易于组织实施；样本较小；一次调查可同时研究某病与多个因素的关系。
2.局限性：暴露与疾病的时间先后常难以判断；容易出现选择偏倚、信息偏倚和混杂偏
第六章 实验流行病学
一、概念
以人为研究对象，将研究对象随机分为实验组和对照组，实验组人为地给予或控制某种研究因素，对照组不施加任何干预措施，随访观察一段时间后，分析比较两组人群的结果，判断实验效应。
二、基本特点
1．属于前瞻性研究2．随机分组3．具有均衡可比的对照组4．有干预措施
三、主要类型
1．临床试验 以病人为研究对象的实验研究。评价药物或治疗方法的效果
2．现场试验 在实地环境下进行、以自然人群作为研究对象。疾病预防措施效果
3．社区试验 以社区人群整体作为干预单位的实验研究。预防措施效果
四、设计与实施
1．基本原则
随机：简单随机分组 分层随机分组 整群随机分组
对照：标准方法对照 安慰剂对照 自身对照交叉对照 相互对照
盲法：单盲 双盲 三盲
2．研究对象选择原则：对干预措施有效；代表性；发病率较高；容易随访；依从性好；能将实验坚持到底；干预对其无害。
3．数据的分析 均衡性检验；率的计算；显著性检验；偏倚的估计与分析。
4.影响样本量大小的因素：
（1）结局事件（如疾病）在未干预人群/对照组中的预期发生率 发生率越低，需要的样本量越大，反之亦然。
（2）实验组和对照组结局事件比较指标的差异大小 差异越小，即干预效果越不明显，所需样本量越大，反之亦然。
（3）研究对象分组数量 分组数量越多，则所需样本量越大，反之亦然。
（4）第I型（）错误出现的概率，即出现假阳性错误的概率 水平由研究者自行确定，通常将定为0.05，有时也可定为0.01。取0.01时，所需的样本量比0.05时大，即要求的显著性水平越高，所需样本量就越大。
（5）第II型（）错误出现的概率，即出现假阴性错误的概率。1-称把握度（power），把握度要求越高，则所需样本量就越大。
（6）单侧检验或双侧检验 双侧检验比单侧检验所需样本量大。
5.评价试验效应主要指标的选择原则：尽可能采用可观的定量指标，测定法方有较高的真实性和可靠性，要易于观察和测量
五．临床试验：以病人为研究对象的实验研究。评价药物或治疗方法的效果
用途：治疗研究 诊断研究 筛检研究 预后研究病因研究
特征：前瞻性研究 干预 对照组实验组必须具有相似的基本特征或均衡性 人体
原则：随机 对照 重复 客观 多中心 符合伦理道德
六．现场试验和社区试验 设计类型：随机对照试验 群组随机对照试验 类实验
七、主要优点
1. 在研究中随机分组，平行比较，因此能够较好地控制研究中的偏倚和混杂。
2. 为前瞻性研究，研究因素事先设计，结局变量和测量方法事先规定，研究中能观察到干预前、干预过程和效应发生的全过程，因果论证强度高。
3. 有助于了解疾病的自然史，并且可以获得一种干预与多种结局的关系。
主要缺点
1. 实验性研究要求研究对象有很好的依从性，但实际工作中有时很难做到。
2. 受干预措施适用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够，以致会不同程度的影响实验结果推论到总体。
3. 观察时间长、现场范围广的研究容易失访。4. 费用常较观察性研究高。
5. 因为研究因素是研究者为了实现研究目的而施加于研究对象，故容易涉及伦理道德
第七章 筛检
一．筛检：运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。
筛检应用：筛检有助于实现对疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗，以提高疾病的治疗效果，改善疾病的预后（二级预防）。筛检也可用于发现人群中某些疾病的高危个体，并从病因学的角度采取措施，以减少疾病的发生，降低疾病的发病率，达到一级预防的目的。筛检还被用来合理地分配有限的卫生资源。
筛检试验：是用于识别外表健康的人群中可能患有某疾病的个体或未来发病危险性高的个体的方法。特征：简单性廉价性快速性安全性可接受性
筛检目的：(1) 在外表健康的人群中发现可能患有某病的个体，并进一步进行确诊和早期治疗，实现二级预防。(2) 确定高危人群，从病因学的角度采取措施，预防或延缓疾病的发生，实现一级预防。(3) 识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象”。
筛检试验与诊断试验的区别：
1. 对象不同 筛检试验以健康人或无症状的病人为观察对象；诊断试验是以病人或筛检阳性者为观察对象。
2. 目的不同 筛检试验把可能患有某病的个体与可能无病者区分开来；诊断试验进一步把病人与可疑有病但实际无病的人区分开来。
3. 要求不同 筛检试验要求快速、简便，有高灵敏度，尽可能能发现所有可能的病人；诊断试验的技术要求较复杂、准确性和特异度高，尽可能排除所有非病人。相对于筛检试验的结果，诊断试验的结果具有更高的准确性和权威性。
4. 费用不同 筛检试验应是简单、廉价的方法；诊断试验多运用实验室、医疗器械等手段，一般花费较高。
5. 处理不同 筛检试验阳性者须进一步作诊断试验以确诊；而诊断试验结果阳性者要随之以严密观察和及时治疗。
二 筛检试验评价基本方法
（一）筛检试验的评价指的是将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法—即“金标准”进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。
金标准：指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法
选择受试对象：受试对象应能代表筛检试验可能应用的目标人群
与研究样本量有关的因素有：(1) 待评价筛检试验的灵敏度，(2) 待评价筛检试验的特异度，(3)显著性检验水平a，(4) 容许误差d。
筛检试验评价
筛检试验
金标准
合计
患者
非患者
阳性
真阳性 A
假阳性 B
R1
阴性
假阴性 C
真阴性 D
R2
合计
C1
C2
N
三．评价指标：
（一）真实性
真实性，指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性。用于评价真实性的指标有：灵敏度与假阴性率、特异度与假阳性率、正确指数、似然比和符合率。
1. 灵敏度与假阴性率
灵敏度，真阳性率，即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比。它反映了筛检试验发现病人的能力。
假阴性率，漏诊率，指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比。它反映的是筛检试验漏诊病人的情况。
灵敏度与假阴性率之间为互补关系，灵敏度 = 1 - 假阴性率。
2. 特异度与假阳性率
特异度，真阴性率，即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比。它反映了筛检试验确定非病人的能力。
假阳性率，误诊率，即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比。
特异度与假阳性率之间为互补关系，特异度 = 1 - 假阳性率。
3. 正确指数
正确指数，约登指数，是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。正确指数的范围在0～1之间。指数越大，其真实性越高。
正确指数 = (灵敏度 + 特异度) – 1 = 1 – (假阴性 + 假阳性)
4. 似然比
似然比（LR）属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定。它的计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响。
阳性似然比是筛检结果的真阳性率与假阳性率之比。该指标反映了筛检试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数。比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大。
阴性似然比是筛检结果的假阴性率与真阴性率之比。该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数。比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大。
阳性似然比越大，筛检试验的诊断价值越高；阴性似然比越小，筛检试验的诊断价值也越高。因此，在选择筛检试验时应选择阳性似然比高的方法。
（二）可靠性
可靠性，信度、精确度，是指在相同条件下用某测量工具（如筛检试验）重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。评价筛检试验可靠性的方法和指标有下面一些方法：
1. 标准差和变异系数
标准差和变异系数的值越小，表示可重复性越好，精密度越高。反之，可重复性就越差，精密度越低。变异系数为标准差与算术均数之比。变异系数(CV) =（标准差/算术均数）×100%
2. 符合率与Kappa值
符合率，一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例
式（7-11）
Kappa分析评价两种检验方法和同一方法两次检测结果的一致性。考虑了机遇因素对一致性的影响
Kappa值介于－1和＋1之间。K＜0，说明由机遇所致一致率大于观察一致性；K＝0，表示观察一致率完全由机遇所致；K＝－1，说明两结果完全不一致。K＞0，说明观察一致性大于因机遇所致一致的程度；K＝1，说明两结果完全一致。
一般认为Kappa值在0.4～0.75为中、高度一致，Kappa值?3;0.75为一致性极好，Kappa值£0.40时为一致性差。
（三）预测值
预测值是反映应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标。根据筛检的阳性与阴性结果进行的估计分别称为阳性预测值和阴性预测值。
1. 阳性预测值 是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性
2. 阴性预测值 是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。
筛检试验的灵敏度越高，则阴性预测值越高；筛检试验的特异度越高，阳性预测值越高。
此外，预测值还与受检人群目标疾病患病率（P）的高低密切相关。
说明了人群在不同患病率、灵敏度与特异度的情况下，阳性预测值与阴性预测值的变化。当灵敏度与特异度一定，疾病患病率降低时，阳性预测值降低，阴性预测值升高；当患病率不变，降低灵敏度，特异度将提高，此时阳性预测值将升高，阴性预测值将下降。
人们常用受试者工作特征曲线（receiver operatorcharacteristic curve, 简称ROC曲线）来决定最佳临界点。它是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可反映灵敏度和特异度的关系。ROC曲线的横轴表示假阳性率（1-特异度），纵轴表示真阳性率（灵敏度），曲线上的任意一点代表某项筛检试验的特定阳性标准值相对应的灵敏度和特异度对子。
四．筛检效果的评价
1. 选择患病率高的人群（即高危人群）2. 选用高灵敏度的筛检试验
3. 采用联合试验
(1) 串联 全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度，但使灵敏度降低。
(2) 并联 全部筛检试验中，任何一项筛检试验结果阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度，却降低了特异度。
五．常见偏倚：领先时间偏倚病程长短便宜志愿者偏倚
第九章 偏倚及其控制
1．研究结果的变异性：研究结果包括描述性和分析性数据（指标）的变动或波动
2．研究的真实性：指研究收集的数据、分析结果和所得结论与客观实际的符合程度。
研究误差中的系统误差部分称为偏倚。
研究的可靠性，信度，精确度，就是反映研究结果中随机误差大小的程度，随机误差小则研究信度高。随机抽样误差可以用统计学方法来估计，可以通过增大样本含量来减小。
内部真实性：指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度
外部真实性：指研究结果与推论对象真实情况的符合程度
3．偏倚：研究误差中的系统误差部分
选择偏倚：在研究对象的选取过程中，由于选取方式不当，导致入选对象与未入选对象之间存在系统差异。
信息偏倚（测量偏倚或观察偏倚），是来自于测量或资料收集方法的问题，使得获取的资料存在系统误差。
混杂偏倚：指暴露因素与疾病发生的相关（关联）程度受到其他因素的歪曲或干扰。
第十章 病因与因果推断
一．病因的概念：
1.病因的定义：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。
2.病因模型：用简洁的概念关系图来表达因果关系的概念模型
生态学模型：动因-宿主-环境模型 轮状模型。疾病因素模型 病因网模型
3.因果联接方式包括但因单果、单因多果、多因单果和多因多果
4.充分病因和必要病因
充分病因是指有该病因存在，必定（概率为100%）导致疾病发生。
必要病因是指有相应疾病发生，以前必定（概率为100%）有该病因存在。
按病因是否充分或必要分类，四种组合：(1) 充分而且必要病因，(2) 必要但不充分病因，(3) 充分但不必要病因，(4) 不充分且不必要病因。
二．因果推断的逻辑方法：1假设演绎法2Mill准则：求同法、求异法、同异并用法、共变法和剩余法3.归纳统计推理；4因果性实验中的对照法则
三．统计关联到因果关联：
因果关系就是有时间先后的相关关系，也就是病因（暴露条件E）与疾病（D）呈相关，或防治措施与特定效应呈相关。因此，统计学关联（相关）是判断因果关系的基础。
整个因果关联的判断进程如下：
暴露E与疾病D ®有统计学关联否？®有偏倚否？®有时间先后否？
（提出假设） （排除偶然） （排除虚假） （前因后果）
关联分类总结
四．因果关联的推断标准：关联的时间顺序，关联的强度，关联的可重复性，研究的因果论证强度
第十一章 疾病预防策略与措施
（一）制定策略的依据1．基线研究2．应对分析
（二）全球卫生策略：1977 2000年人人享有卫生保健
初级卫生保健：应用切实可行、学术可靠又受社会欢迎的方法和技术，并通过社区的个人和家庭积极参与而达到普及，其费用也是社区和国家依靠自力更生原则精神能够负担的一种基本的卫生保健形式。
包括：健康教育和健康促进、疾病预防和保健服务、基本治疗、社区康复。
（三）三级预防
1．一级预防 又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。包括健康促进和健康保护两个方面。
2．二级预防 又称“三早”预防，即早发现、早诊断和早治疗。是防止或减缓疾病的发展而采取的措施。
3．三级预防 又称临床预防，是在疾病的临床期（又称发病期）为了减少疾病的危害而采取的措施。包括对症治疗和康复治疗。
（四）、疾病监测：指长期、连续、系统地收集疾病及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，传达给所有应当知道的人，以便及时采取干预措施并评价其效果。
⑴传染病监测：⑵非传染病监测⑶症状监测（4）事件监测
第十二章 传染病流行病学
传染病的流行过程：是传染病在人群中发生、蔓延的过程。即病原体从感染者排出，经过一定传播途径，侵入易感者机体形成新的感染，并不断发生、发展的过程。
（一）传染病流行过程的基本条件
1．传染源：体内有病原体生存、繁殖并能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染动物。
病原携带者：没有任何临床症状但能排出病原体的人。带菌者、带毒者和带虫者统称为病原携带者。分为：潜伏期病原携带者 恢复期病原携带者 健康病原携带者
潜伏期的流行病学意义及其应用：1）根据潜伏期的长短判断患者受感染的时间。以进一步追查传染源并确定传播途径。 2）根据潜伏期的长短确定接触者的留验、检疫或医学观察期限。一般以平均潜伏期增加1-2天。危害严重的传染病可按最长潜伏期予以留验或检疫。 3）根据潜伏期的长短可确定免疫接种时间。 4）根据潜伏期可评价预防措施的效果。一项预防措施实施后经过一个潜伏期，如果发病数下降则认为该预防措施可能有效。 5）潜伏期的长短可影响疾病的流行特征。一般潜伏期较短的传染病流行常呈暴发型，如流行性感冒；而潜伏期长的传染病的流行时间较长
人兽共患病：以动物为主，以人为主，人兽并重，真性人兽共患病
2．传播途径：是病原体从传染源排出后，侵入宿主之前，在外环境中停留和转移所经历的全过程。
（1）类型：经空气传播（经飞沫、飞沫核、尘埃传播）、经水传播（饮用水和接触疫水）、经食物传播、经接触传播（直接和间接接触）、经节肢动物传播（机械携带和生物性传播）、经土壤传播、医源性传播、垂直传播（经胎盘、上行性、分娩时传播）。
（2）各传播途径的流行病学特征
3．人群易感性：人群作为一个整体对传染病的易感程度。
⑵影响人群易感性的因素
<升高：1新生儿增加2易感人口迁入3免疫人口免疫力的自然消退4免疫人口死亡>
<降低：1计划免疫2传染病流行>
（二）疫源地：传染源及其排出的病原体向周围播散所能波及的地区。
疫点：范围较小的疫源地或单个疫源地；疫区：较大范围的疫源地或若干疫源地连成片
1．形成疫源地的条件：传染源和传播途径的存在。
2．消灭疫源地的必备条件：1传染源被移走或不再排出病原体；2通过各种措施消灭了传染源排到外界环境中的病原体；3所有的易感者经过了该病最长潜伏期未出现新病例或被证明未受感染。
传染过程是指病原体侵入机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程
感染谱是指机体感染了病原体后，经过传染过程，所表现出的轻重不等的临床表现
（三）、传染病预防和控制
（四）策略 1．预防为主 2．加强传染病的监测3.传染病的全球化控制
第十三章 伤害流行病学
1伤害：由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧，以及由此引起的心理损伤统称为
2分类：按意图分：意外伤害，自杀与自伤，暴力与他杀
地点：道路，劳动场所，家庭，公共场所 按原因性质分
4伤害的测量指标：伤害发生率、伤害死亡率、潜在减寿年数等
5伤害发生的原因：致病因子、宿主、环境
6 伤害预防的四项干预措施（四项“E”干预）：工程干预、经济干预、强制干预和教育干预
第十四章 突发公共卫生事件流行病学
突发公共卫生事件：突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
1．特征：突发性、时间分布各异、地点分布各异、群体性、社会危害严重、应急处理的综合性
2. 分期：间期、前期、打击期、处理期、恢复期
3.分类：自然灾害、人为事故和疾病爆发。
分级特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）。
来源：网络
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